Pemeriksaan Vital Sign

Pemeriksaan Tekanan Darah Dalam pemeriksaan tekanan darah, selain hasil sebaiknya dicantumkan pula posisi atau keadaan saat pemeriksaan, seperti tidur, duduk, brbaring atau menangis, sebab posisi tersebut mempengaruhi hasil penilaian tekanan da ra yang dilakukan. Pemeriksaan dapat dilakukan secara langsung atau tidak langsung pada pasien. Metode yang lebih sering dilakukan adalah metode tidak langsung dengan menggunakan sphygmomanometer , secara palpasi atau auskultasi dengan bantuan stetoskop. Pemeriksaan ini bertujuan menilai adanya kelainan pada gangguan system kardiovaskuler. Jika terdapat perbedaan tekanan sistolik pada saat inspirasi dan ekspirasi lebih dari 10 mmHg, maka dapat dikatakan anak mengalami pulsus paradoksus yang kemungkinan terjadinya tamponade jantung, gagal jantung dan lain-lain. Tekanan darah normal pada anak : Umur Tekanan Sistolik/ Diastolik ( mmHg ) 1 bulan 86/54 6 bulan 90/60 1 Tahun 96/65 2 Tahun 99/65 4 Tahun 99/65 Pemeriksaan Nadi Denyut nadi adalah denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung. setiap kali bilik kiri jantung menegang untuk menyemprotkan darah ke aorta yang sudah penuh, dinding arteri dalam sistem peredaran darah mengembung untuk mengimbangi bertambahnya tekanan. Mengembangnya aorta menghasilkan gelombang di dindingnya, yang akan menimbulkan dorongan atau denyutan. Proses perubahan nadi dipengaruhi oleh: - Rangsangan simpatis: Rangsangan yang dapat menambah kecepatan denyut jantung (Saat mengalami kecemasan, emosi, takut, marah) - Rangsangan parasimpatis: Rangsangan yang dapat mengurangi denyut nadi. Beberapa istilah dalam pemeriksaan nadi: - Pulsus defisit: Kecepatan denyut jantung lebih tinggi dari kecepatan denyut nadi. - Takikardia: Denyut jantung lebih tinggi dari normalnya. ( Pada keadaan hypertamia, aktivitas tinggi, cemas, miokarditis, gagal jantung, dehidrasi, dll) - Brakikardia: Denyut jantung lebih lambat dari normal. - Pulsus alternans: Denyut nadi yang bergantian kuat-lemah dan kemungkinan menunjukkan gagal jantung. Hipertamia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15-20 kali / menit, setiap peningkatan suhu 1 derajat C. Usia 14-18 tahun, frekuensi rata-rata nadi adalah 82x/menit. Pemeriksaan Suhu Suhu adalah pernyataan tentang perbandingan (derajat) panas suatu zat. Dapat pula dikatakan sebagai ukuran panas atau dinginnya suatu benda. Sedangkan dalam bidang termodinamika suhu adalah suatu ukuran kecenderungan bentuk atau sistem untuk melepaskan tenaga secara spontan. Dalam dunia kesehatan, pemeriksaan suhu tubuh termasuk dalam tolak ukur utama untuk mengetahui keadaan pasien dan diagnosa. Sehingga, kemampuan pengukuran suhu tubuh sangatlah penting bagi tenaga kesehatan dibidang apapun. II. Jenis Pengukuran Suhu Tubuh Dalam pengukuran suhu tubuh, terdapat empat (4) macam cara, yaitu : 1. Peroral (sublingual), yaitu mengukur suhu melalui oral(mulut). keuntungan: · Mudah dijangkau dan tidak membutuhkan perubahan posisi. · Nyaman bagi klien. · Memberi pembacaan suhu permukaan yang akurat. kerugian: · Tidak boleh dilakukan pada klien yang bernapas lewat mulut. · Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah oral, trauma oral, riwayat epilepsi, atau gemetar akibat kedinginan. · Tidak boleh dilakukan pada bayi, anak kecil, anak yang sedang menangis atau klien konfusi, tidak sadar atau tidak kooperatif. · Risiko terpapar cairan tubuh 2. Peraxila, yaitu mengukur suhu melalui axila(ketiak). keuntungan: · Aman dan non-invasif · Cara yang lebih disukai pada bayi baru lahir dank lien yang tidak kooperatif. kerugian: · Waktu pengukuran lama · Memerlukan bantuan perawat untuk mempertahankan posisi klien 3. Perrektal, yaitu mengukur suhu melalui rektum(dubur). keuntungan: · Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu oral tidak dapat diperoleh · Menunjukkan suhu inti kerugian: · Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal, kelainan rektal, nyeri pada area rektal, atau cenderung perdarahan. · Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malu dan ansietas klien. · Risiko terpajan cairan tubuh · Memerlukan lubrikasi · Dikontradiksikan pada bayi baru lahir. 4. Peroftal, yaitu mengukur suhu melalui telinga(jarang dipakai). keuntungan: · tempat mudah dicapai. · perubahan posisi yang dibutuhkan minimal. · memberi pembacaan inti yang akurat. · waktu pengukuran sangat cepat (2-5 detik). · Dapat dilakukan tanpa membangunkan atau mengganggu klien. kerugian: · Alat bantu dengar harus dikeluarkan sebelum pengukuran. · Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah telinga atau membran timpani. · Membutuhkan pembungkus probe sekali pakai. · Impaksi serumen dan otitis media dapat mengganggu pengukuran suhu. · Keakuratan pengukuran pada bayi baru lahir dan anak-anak dibawah 3 tahun masih diragukan. Ke empat macam cara ini dapat digunakan salah satunya saja. Karena pada dasarnya memiliki tujuan yang sama. Namun, itu tergantung jenis bagian suhu mana yang ingin kita ketahui. Ada dua macam jenis suhu tubuh yang kita perlukan untuk tujuan pemeriksaan, yaitu : 1. Suhu inti: (core temperatur), yaitu suhu yang terdapat pada jaringan dalam, seperti kranial, toraks, rongga abdomen, dan rongga pelvis. Suhu ini biasanya dipertahankan relatif konstan (sekitar 37°C). Tempat pengukuran suhu inti yang paling efektif : rectum, membrane timpani, esophagus, arteri pulmonel, kandung kemih, rektal. Dalam hal ini, kita harus menggunakan cara pengukuran suhu melalui rektum 2. Suhu permukaan: (surface temperatur), yaitu suhu yang terdapat pada kulit, jaringan subkutan, dan lemak. Suhu ini biasanya dapat berfluktuasi sebesar 20°C sampai 40°C. Tempat pengukuran suhu permukaan yang paling efektif : kulit, aksila oral. Sehingga, kita bias menggunakan cara pengukuran melalui oral, aksila, dan telinga. III. Alat Pengukuran Suhu Tubuh Alat pengukur suhu, tentu saja adalah termometer. Namun dalam dunia kesehatan, termometer yang digunakan adalah termometer suhu badan atau klinis, baik yang terbuat dari merkuri (kaca) maupun digital. Hanya saja American Academy of Pediatrics tidak merekomendasikan penggunaan termometer merkuri (kaca) untuk mencegah paparan disengaja oleh toksin. Selain itu juga terdapat termometer telinga yang menggunakan sistem inframerah untuk mengukur suhu di dalam saluran telinga. IV. Cara Mengukur Suhu Tubuh A. Mengukur Suhu Oral Yaitu mengukur suhu badan dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di mulut. a. Tujuan Mengetahui suhu klien untuk menentukan tindakan dan diagnosa b. Persiapan alat 1) Termometer air raksa/termometer elektrik siap pakai 2) Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya 3 ) Sarung tangan 4) Tissue 5) Bengkok 6) Buku catatan dan alat tulis c. Prosedur 1) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan 2) Mendekatkan alat kesamping klien 3) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 4) Menempatkan termometer di bawah lidah klien dalam kantung sub lingual lateral ketengah rahang bawah 5) Meminta klien menahan termometer dengan bibir terkatup dan hindari penggigitan. Bila klien tidak mampu menahan termometer dalam mulut maka pegangi termometer 6) Biarkan termometer di tempat tersebut : a) Termometer air raksa : 2-3 menit b) Termemoter Digital : sampai sinyal terdengar 7) Keluarkan termometer dengan hati-hati 8) Lap termometer memakai tissue dengan gerakan memutar dari atas ke arah reservoir, kemudian buang tissue di bengkok 9) Baca air raksa atau digitnya 10) Menurunkan tingkat air raksa/mengembalikan termometer digital ke skala awal 11) Mengembalikan termometer pada tempatnya 12) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 13) Mendokumentasikan hasil tindakan B. Mengukur Suhu Aksila Yaitu mengukur suhu badan dengan menggunakan termometer yang di tempatkan di ketiak (aksila). Suhu aksila tidak seakurat pengukuran rektal atau oral, dan ini umumnya mengukur 1 derajat lebih rendah dari suhu oral jika diukur secara bersamaan. a. Tujuan Mengetahui suhu badan klien untuk menentukan tindakan dan membantu menentukan diagnosa b. Persiapan alat 1) Termometer air raksa/termometer elektrik siap pakai 2) Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya 3) Sarung tangan 4) Tissue 5) Bengkok 6) Buku catatan dan alat tulis c. Prosedur 1) Menjelaskan pada klien tentang tidakan yang akan dilakukan 2) Mendekatkan alat ke samping klien 3) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 4) Memasang tirai atau menutup gorden/ pintu ruangan 5) Membantu klien untuk duduk atau posisi berbaring terlentang. Buka pakaian pada lengan klien 6) Menempatkan termometer di tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan di bawah klien 7) Biarkan termometer di tempat tersebut (a) Termometer air raksa : 5-10 Menit (b) Termometer digital : sampai sinyal terdengar 8) Keluarkan termometer dengan hati-hati 9) Lap termometer memakai tissue dengan gerakan memutar dari atas ke arah reservoir, kemudian tissue di bengkok 10) Baca air raksa atau digitnya 11) Membantu klien merapikan bajunya 12) Menurunkan tingkat air raksa/mengembalikan termometer digital ke skala awal 13) Mengembalikan termometer pada tempatnya 14) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 15) Mendokumentasikan hasil tindakan C. Mengukur Suhu Rektal Yaitu mengukur suhu badan dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di rektal. American Academy of Pediatric merekomendasikan pengukuran suhu rectal untuk anak di bawah usia 3 tahun, karena hal ini memberikan bacaan yang paling akurat dari suhu utama tubuh. Pengukuran suhu rectal akan membaca sekitar 1 derajat lebih tinggi dari suhu oral jika dilakukan pengukuran secar bersamaan. a. Tujuan Mengetahui suhu badan klien untuk menentukan tindakan dan membantu menegakkan diagnosa b. Persiapan alat 1) Termometer air raksa/termometer elektrik siap pakai 2) Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya 3) Vaseline/pelumas larut air 4) Sarung tangan 5) Tissue 6) Bengkok 7) Buku catatan dan alat tulis c. Prosedur 1) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan 2) Mendekatkan alat ke samping klien 3) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 4) Memasang tirai atau menutup gorden/pintu ruangan 5) Membuka pakaian bagian bawah 6) Mengatur posisi klien (a) Dewasa : Sim atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah perut (b) Bayi/anak : Tengkurap/terlentang 7) Melumasi ujung termometer dengan vaseline sekitar 2,5-3,5 cm untuk orang dewasa dan 1,5- 2,5 cm untuk bayi/anak 8) Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang dewasa). Bila bayi tengkurap di tempat tidur, renggangkan kedua bokong dengan jari-jari. 9) Minta klien menarik nafas dalam dan masukkan termometer secara perlahan kedalam anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa dan pada bayi 1,5-2,5 cm 10)Pegang termometer ditempatnya selama 2-3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk anak-anak) 11)Keluarkan termometer dengan hati-hati 12)Lap termometer memakai tissue dengan gerakan memutar dari atas ke arah reservoir, kemudian buang tissue di bengkok 13)Baca air raksa atau digitnya 14)Melap area anal untuk membersihakan pelumas atau feaces dan merapikan klien 15)Membersihkan termometer air raksa 16) Menurunkan tingkat air raksa/mengembalikan termometer digital ke skala awal 17)Mengembalikan termometer pada tempatnya 18)Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 19)Mendokumentasikan hasil tindakan D. Mengukur Suhu Tymphanic Yaitu, mengukur suhu badan dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di telinga. Pengukuran suhu gendang telinga tidak akurat pada anak-anak kecil dan tidak boleh digunakan pada anak di bawah 3 tahun (36 bulan). Hal ini terutama berlaku pada bayi dibawah 3 bulan dimana pengukuran suhu yang akurat adalah sangat penting. a. Tujuan Mengetahui suhu klien untuk menentukan tindakan dan diagnosa b. Persiapan alat 1) Termometer air raksa/termometer elektrik siap pakai 2) Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya 3 ) Sarung tangan 4) Tissue 5) Bengkok 6) Buku catatan dan alat tulis c. Prosedur 1) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan 2) Mendekatkan alat kesamping klien 3) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 4) Masukkan termometer ke dalam telinga pasien 5) Setelah dirasa cukup, keluarkan dengan hati-hati 6) Lap termometer memakai tissue dengan gerakan memutar dari atas ke arah reservoir, kemudian buang tissue di bengkok 7) Baca air raksa atau digitnya 8) Menurunkan tingkat air raksa/mengembalikan termometer digital ke skala awal 9) Mengembalikan termometer pada tempatnya 10) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 11) Mendokumentsikan hasil tindakan Pemeriksaan RR